Точки аускультации легких

Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) и бронхофонии над всей поверхностью легких. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных). Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Аускультация легких проводится спереди, в боковых отделах и сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда дышать глубже и чуть чаще, чем обычно.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. нендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких. Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий.

По окончании аускультации оценивают результаты исследования:

Ключевые точки для проведения процедуры

Для грамотного проведения аускультации легких, точки выслушивания должны быть хорошо знакомы каждому специалисту.Проверка легких

Аускультация легких позволяет диагностировать следующие патологические состояния:

• Туберкулез.
• Легочный отек.
• Пневмония.
• Инфаркт легкого.
• Злокачественная опухоль в органе.
• Доброкачественная опухоль в органе.
• Накопление плевральный жидкости.
• Сердечная недостаточность.
• Пневмоторакс.
• Абсцесс.

Для того чтобы корректно диагностировать ту или иную аномалию, специалист обязуется слушать дыхание больного в разнообразных точках. Определить характер нарушений функционирования как дыхательной системы, так и всего организма в целом, позволяют звуковые явления. Это могут быть как здоровые шумы, так и специфические хрипы.

Современным медикам известны два метода аускультации легких:

• прямой или непосредственный, при котором доктор начинает слушать дыхание больного, приложив к его коже орган слуха (сегодня этот способ уже не используется);
• непрямой или посредственный, при котором врач начинает слушать дыхание больного с помощью стетоскопа и иного вспомогательного оборудования.

В случае использования первого метода выслушивания больного предполагается наличие большого количества точек аускультации легких. Это объясняется снижением точности при выслушивании пациента. Когда эксплуатируется посредственный метод, количество точек аускультации легких колеблется в пределах 8-ми — 10-ти.

О чем следует помнить

Сегодня существуют общие правила аускультации легких. Основных правил всего чуть больше десяти, и следование им не представляет собой ничего сложного.

Так, немаловажно помнить о:

• Том, что в помещении, в котором проводится эта манипуляция, должен соблюдаться покой и абсолютная тишина.
• Том, что для корректного проведения процедуры больной должен быть обнажен, поскольку трение прибора об одежду вызывает побочные звуковые явления.
• Необходимость уделять внимание волосяному покрову актуальной зоны (для того чтобы избежать побочных звуковых явлений, волосы на груди нужно намылить или намочить).
• Поддержании корректной температуры в помещении (если человек будет дрожать от холода, это будет мешать прослушиванию органов).
• Том, что положение больного и специалиста, выслушивающего органы, должно быть максимально удобным и комфортным.
• Равномерном прикладывании стетоскопа к прослушиваемой поверхности (это нужно делать максимально плотно, но без нажима).
• Том, что к твердому инструменту во время процедуры лучше не прикасаться, поскольку это может способствовать появлению побочных звуковых явлений.
• Том, что давить на инструмент не нужно, потому как пациенту будет не только неудобно, но и больно.
• Использовании одного и того же инструмента.
• Управлении дыханием больного.
• Систематическом и настойчивом прослушивании актуальных органов.

Если пациент прослушивается в вертикальном положении, то доктор должен обхватить его максимально плотно. Это поможет услышать все звуковые явления.

.

Примечания

1. Третий и четвертый тоны сердца выслушиваются крайне редко, и не следует стремиться к их обязательному выслушиванию. Диагностическое значение эти тоны приобретают лишь тогда, когда слышны абсолютно явно, то есть являются усиленными (см. ниже).

2. При органических и функциональных поражениях сердца и близлежащих к нему структур (а также при некоторых общих заболеваниях и состояниях) звуковая картина сердца изменяется. При этом могут изменяться сами тоны сердца, а также появляться различные шумы.

Основные патологические изменения тонов сердца заключаются в следующем: ослабление или усиление тонов (как одного, так и нескольких); раздвоение (расщепление) тонов; появление дополнительных (добавочных) тонов.

Ослабление или усиление нормальных тонов:

Примечание

Для врожденных пороков сердца приглушенность тонов нехарактерна, но если она наблюдается при аускультации (диагноз врожденного порока сердца установлен точно), то это указывает на возможное наличие миокардита или на значительное ослабление сократительной функции миокарда.

Раздвоение (расщепление) тонов:

Добавочные тоны в таблице на с. 185.

Примечания

1. Ритм галопа (трехчленный ритм) формируется, когда к обычным двум тонам добавляется усиленный третий тон. Лучше всего его выслушивать в положении пациента лежа на левом боку. Далее необходимо нащупать пальцами верхушечный толчок и к этому месту прижать мембрану фонендоскопа. Мембрану прижимают не очень сильно, так как третий тон обычно низкочастотный.

Причина формирования третьего тона – слабость сердечной мышцы, при которой заполнение желудочков кровью происходит почти без сопротивления, то есть быстрее, чем в здоровом сердце. Колебания мышечной стенки и создают третий тон, который в свою очередь формирует ритм галопа.

Аускультация ритма галопа у кардиологических пациентов имеет большое значение для лечения и прогноза. Наличие ритма галопа (в комплексе с другими симптомами) – наиболее ранний признак развития декомпенсации сердечной деятельности. По замечанию В. П. Образцова, «ритм галопа – это крик сердца о помощи».

Ритм галопа выслушать затруднительно при эмфиземе легких, бочкообразной грудной клетке. В этом случае третий тон лучше выслушивается у основания мечевидного отростка.

2. Слышимый тон открытия митрального клапана – признак его стеноза. Возникает при ударе потока крови о сросшиеся склерозированные створки митрального клапана, в норме бесшумно отодвигаемые потоком крови. В сочетании с громким хлопающим первым тоном (возникающим из-за быстрого сокращения недостаточно наполненного левого желудочка) формируется так называемый ритм перепела, являющийся патогномоничным для митрального стеноза.

     Выслушивать больного можно в любом его положении. Для исследователя удобнее всего проводить обследование когда пациент сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение пациента способствует минимальному фоновому тонусу дыхательных мышц. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом следует помнить, что интенсивное глубокое дыхание может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для того чтобы предупредить это, а также для того, чтобы обеспечить более плотное прижатие стетоскопа или фонендоскопа к поверхности тела, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, пациента всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны от выслушивания.      При аускультации лёгких сначала сравнивают шумы дыхания во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость, слышимость), а затем эти шумы сравнивают с шумами в аналогичной точке симметричной половины грудной клетки. Такое правило называют сравнительной аускультацией. В первую очередь обращают внимание на основные шумы дыхания: везикулярные (альвеолярные) шумы дыхания, которые выслушиваются над лёгочной тканью, и на бронхиальные (ларинготрахеальные) шумы дыхания, выслушиваемые над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.      Основные шумы внешнего дыхания — это звуковые явления, сопровождающие внешнее дыхание и слышимые при аускультации здорового человека. Основные шумы дыхания могут выслушиваться не только у здоровых людей, но и у больных.      Патологические шумы внешнего дыхания — это звуковые явления, сопровождающие внешнее дыхание и слышимые при аускультации только больных людей. У здоровых людей патологические шумы дыхания не выслушиваются.

     Основные шумы внешнего дыхания.      В зависимости от происхождения основные шумы внешнего дыхания называют везикулярными (альвеолярными) шумами дыхания и бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания.      Врачи традиционно используют неправильные термины «везикулярное дыхание» и «бронхиальное дыхание», то есть путают сущность (дыхание) и явление (шумы). Дыхание по существу не является ни везикулярным, ни бронхиальным.

     Везикулярные шумы дыхания. Везикулярные шумы дыхания — это вероятностная совокупность сложных звуков разных частот. Везикулярные шумы дыхания возникают в результате колебаний эластичных стенок лёгочных ацинусов при наполнении альвеол воздухом во время вдоха и при их опорожнении во время выдоха. Заполнение множества альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация колебаний эластичных стенок огромного количества альвеол может быть выслушана при аускультации как продолжительный мягкий дующий шум (см. рис 1 А). На протяжении всего вдоха этот шум постепенно усиливается. Он напоминает звук «ф», который произносится на вдохе. Колебание альвеолярных стенок продолжается и во время выдоха. На протяжении всего выдоха этот шум постепенно ослабляется, так что он слышен только в первой трети выдоха.

     Бронхиальные (ларинготрахеальные) шумы дыхания. Во время вдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, завихряется. Аналогично, во время выдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани, также завихряется. В обоих случаях возникают звуковые колебания столба воздуха и стенок дыхательных путей. Они распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Шумы такого бронхиального происхождения называют бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания. Бронхиальные шумы дыхания напоминают звук «х» определенной продолжительности. Так как при выдохе голосовая щель сужена больше, чем при вдохе, то бронхиальные шумы дыхания при выдохе более интенсивные, более грубые и более продолжительные, чем на вдохе.      При нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы дыхания выслушиваются над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, то есть спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой лёгочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.      При развитии патологического процесса в лёгких, над грудной клеткой наряду с везикулярными шумами дыхания или вместо них могут прослушиваться бронхиальные шумы дыхания. Такие шумы дыхания называют патологическими бронхиальными шумами дыхания. Эти шумы проводятся на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным условием такого проведения является уплотнение лёгочной ткани. Оно может быть обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление лёгких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альвеолярных стенок лёгкого отсутствуют, а безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником бронхиальных шумов дыхания к поверхности грудной стенки.      Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения нормальной лёгочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого).      Патологические бронхиальные шумы дыхания в зависимости от степени уплотнения лёгочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в лёгком могут иметь неодинаковую силу и тембр. При наличии массивного участка уплотнения лёгочной ткани и поверхностного его расположения в лёгком прослушиваются громкие патологические бронхиальные шумы дыхания. Они возникают словно под самым ухом и тембр их в таких случаях бывает более высоким. Патологические бронхиальные шумы дыхания могут прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого.      При уплотнении сегмента лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимые на поверхность грудной стенки бронхиальные шумы дыхания будут тише, а тембр их — ниже. Их можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).      Особенно тихие и более низкого тембра бронхиальные шумы дыхания прослушиваются у больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Эти бронхиальные шумы дыхания напоминают слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологические бронхиальные шумы дыхания можно выслушивать и при образовании в лёгком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахеальных шумов дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение лёгочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха.      Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 ÷ 6 см, сообщающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном бронхиальных шумов дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиальных шумов дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда. Именно поэтому такие измененные бронхиальные шумы дыхания называются еще амфорическими шумами дыхания (греч.:

άμφορεϋς

— амфора, сосуд с двумя ручками).      При аускультации лёгких можно услышать патологические шумы с металлическим оттенком не альвеолярного и не бронхиального происхождения. Они характеризуются громким звуком и очень высоким тембром. Такие шумы дыхания могут быть признаком открытого пневмоторакса, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.      Стенотические шумы дыхания характеризуются усилением бронхиальных шумов дыхания. Они наблюдаются при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживаются в основном в местах выслушивания нормальных бронхиальных шумов дыхания.      При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе лёгких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, нередко вместо ослабленных бронхиальных шумов дыхания выслушиваются смешанные шумы дыхания. Во время вдоха выслушиваются везикулярные шумы дыхания, а во время выдоха — бронхиальные шумы дыхания. Смешанные шумы дыхания называют везикулобронхиальными шумами, или бронховезикулярными шумами дыхания.

     Литература.  Иллюстрации      Щелкни здесь и получи свободный доступ к любому источнику библиотеки сайта!

1. Бейтс Б., Байкли Л. Энциклопедия клинического обследования больного, пер с англ. (см. Bickley L.S.), М., «Гэотар Медицина», 2001, 704 с. Иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнёва Н.Г., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней, 5-е изд., М., «Медицина», 2001, 592 с. Учебник для ВУЗов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. М., «МЕДпресс-информ», 2005, 176 с. Учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Елисеев Ю.Ю., ред. Внутренние болезни. М., «Крон-Пресс», 1999, 848 с. Учебное пособие. Качаство сканирования ниже среднего. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Земскій врачъ. Аускультация лёгких, Кіевъ, 2000. Учебное пособие. Текст форматы .doc .htm, аудиограммы формат .mp3. Цитаты: Аускультация лёгких. Формат .htm, Аускультация лёгких. Формат .doc, Шумы, сопровождающие внешнее дыхание. Формат .mp3. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Манджони С. Секреты клинической диагностики, пер. с англ. М., «Бином», 2004, 605 с. Справочник.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Масевич Ц.Г., Ткаченко Е.И., ред. Диагностика внутренних болезней, СПб., «СПбГМА им. И. И. Мечникова», 2001, 174 с. Учебное пособие. Качество сканирования низкое. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., «ЛПМИ», 1991, 96 с. Краткое учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. ОАО «Медицина», 2003. Справочник. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://medbook.medicina.ru/index.php?id_level=337          quotation Смирнова Е.В. Пропедевтика внутренних болезней. СПб., «ВМА», 1995, 66 с. Краткое учебное пособие. Формат .doc. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Bickley L.S. Bate’s guide to Physical Examination and History Taking = Руководство по физикальному исследованию пациентов, 8th ed. McGraw-Hill Professional, 2004, 1010 p. Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Corren J., Togias A., Bousquet J. Upper and Lower Respiratory Disease = Заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Marcel Dekker, 2003, 560 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Douglas G., Nicol F., Robertson C. Macleod’s Clinical Examination = Клиническое обследование, 11th ed., Elsevier, 2007, ~50 MB. Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A., Grippi M.A., Senior R.M., Pack A. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders = Болезни системы дыхания, 4th ed., McGraw-Hill, 2008, 2895 p. К настоящему времени лучшее наиболее полное иллюстрированное руководство. Часть 1: анатомия, эмбриология, физиология, механика, биохимия лёгких, управление дыханием, дыхание при физических нагрузках, тестирование и т.д..  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Fried R.L. Breathe Well, Be Well: A Program to Relieve Stress, Anxiety, Asthma, Hypertension, Migraine, and Other Disorders for Better Health = Дышите правильно и будете здоровы. Программа облёгчения состояния при стрессе, тревоге, астме, гипертонии, мигрени и других нарушениях здоровья. 1991, 233 p. Иллюстрированное руководство. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Gehr P., Heyder J. Particle-Lung Interactions. Lung Biology in Health and Disease = Биология системы дыхания. Норма и патология. Marcel Dekker, 2000, 815 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Harding R., Pinkerton K., Plopper C. The Lung: Development, Aging and The Environment = Лёгкие: развитие, старение, среда. Academic Press, 2003, 424 p. Сборник обзоров. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation LeBlond R.F., DeGowin R.L., Brown D.D., Eds. DeGowin’s Diagnostic Examination = Диагностическое исследование. 8th ed., 2004, 1040 p. Иллюстрированное руководство. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Lehrer S. Understanding Lung Sounds = Происхождение звуков лёгких. Booklet with Audio CD, 3th ed., Saunders, 2002, 150 p. Иллюстрированное учебное пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Mangione S. Secrets Heart & Lung Sounds Workshop: Audio CD = Секреты звуковых явлений сердца и лёгких. Аудиокнига. Hanley & Belfus, 2000, ~100 MB. Справочник.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Michigan State University. Clinical Skills = Клинические навыки. 34595 KB. Видеокурс. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Moussavi Z. Fundamentals of Respiratory System and Sounds Analysis = Система дыхания. Основы анализа звуковых проявлений функции системы дыхания, Morgan and Claypool Publishers, 2006, 68 p. Иллюстрированное учебное пособие.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Nicoll D., McPhee S.J., Pignone M., Chou D.M., Detmer W., Eds. Pocket Guide to Diagnostic Tests = Карманный справочник по диагностическим тестам, 3rd td. Appleton & Lange, 2001, 520 p. Компактный иллюстрированный справочник по методам исследований в медицине. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Provan D., Krentz A., Eds. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, 2nd ed. Oxford University Press, 2002, 626 p. Оксфордское руководство по клиническим и лабораторным исследованиям. 2-е изд., 2002, 626 c. Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Steele Supply Company Stethoscopes = Стетоскопы. Каталог. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Steele Supply Company Techniques of Auscultation = Техника аускультации. Иллюстрированное методическое пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/Littmann/auscultation.html          quotation Steele Supply Company Use of your Stethoscope = Правильно используйте Ваш стетоскоп. Иллюстрированное методическое пособие. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/Littmann/stethoscope.html          quotation Steele Supply Company Blood Pressure Instruments = Устройства для измерения давления крови. Каталог. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation Steele Supply Company Taking Blood Pressure correctly = Как правильно измерять кровяное давление. Инструкция. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation Steele Supply Company Taking Your Own Blood Pressure = Как измерить свое давление крови. Инструкция. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination = Физикальный диагноз: анамнез и обследование. 5th ed., Saunders, 2005, 944 p. Иллюстрированное учебное пособие.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Talley N.J., O’Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis = Клиническое обследование. Систематическое руководство к физикальному диагнозу. 5th ed., Churchill Livingstone, 2005, 520 p. Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation The Springhouse Publishing Editors Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds = Мастерство аускультации. Звуки дыхания и сердца. Book with 2 Audio CD-ROMs, 3th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2005, ~60 MB. Учебное пособие. 2 аудио-диска. Формат .wav. Цитаты: Диск 1, Диск 2. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Thomas J., Monaghan T., Eds. Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills = Клиническое обследование и практические навыки. Руководство. Oxford University Press, 2007, 704 p. Иллюстрированное учебное пособие и руководство.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation Yoshimasa Electronic Inc. Introduction to Sound Measurement = Измерение звуков. Введение. Иллюстрированное учебное пособие. Разделы: Heartbeat measurement = Измерения шумов сердцебиений, Lung sound measurement = Измерение шумов внешнего дыхания.  Перевести на русский язык = Translate into Russian. Доступ к данному источнику = Access to the reference. URL: http://www.ymec.com/hp/signal2/index.htm          quotation

См.: Система дыхания: Литература. Иллюстрации.